Aprovado em segunda votação, projeto de lei estabelece que operadoras de planos de saúde deverão justificar negativas de cobertura (Foto: Joelson Soares/Assessoria Parlamentar)
Foi aprovado em segunda votação o projeto de lei, de autoria do deputado estadual Paulo Duarte (PSB), que dá nova redação e acrescenta dispositivos à Lei 3.885, de 20 de abril de 2010. A proposta dispõe sobre a obrigatoriedade do fornecimento ao consumidor de informações e documentos, pelas operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, no caso de negativa de cobertura. O PL foi votado na sessão ordinária desta quarta-feira (11).
De acordo com o projeto de lei entende-se por negativa de cobertura a recusa em custear a assistência em saúde, de qualquer natureza, ainda que fundamentada em lei ou cláusula contratual. A matéria estabelece que as operadoras de planos de saúde ou seguros privados de assistência em saúde devem apresentar ao consumidor informações e documentos acerca da negativa de cobertura parcial ou total de exames, procedimentos médicos, cirúrgicos ou de diagnóstico, bem como de tratamento e internação.
As justificativas sobre os motivos da negativa deverão ser prestadas no prazo de 24 horas após a comunicação da recusa e disponibilizadas por meio de aplicativo próprio da operadora do plano ou seguro de assistência à saúde, via sistema médico ou por meio de SMS. As informações também poderão ser encaminhadas via correio eletrônico ou qualquer outro meio, conforme opção do segurado, desde que assegurado o seu recebimento.
Na hipótese de negativa de cobertura, seja total ou parcial, a operadora de plano ou seguro de saúde deverá entregar ao consumidor, independente de solicitação, o comprovante constando o motivo da recusa de forma clara, sem expressões vagas, abreviações ou códigos. No documento deverão constar, ainda, o nome do cliente, número do contrato do plano de saúde, a razão ou denominação social da operadora ou seguradora, o número do cadastro nacional de pessoa jurídica (CNPJ), endereço e uma via da guia de requerimento para autorização da cobertura.
Além disso, mediante solicitação, o hospital privado deverá entregar ao consumidor, no local do atendimento médico, declaração escrita contendo a negativa da cobertura, data e hora da recusa. O usuário do serviço de saúde também deverá receber laudo ou relatório do médico responsável, atestando a necessidade da intervenção e, se for o caso, sua urgência.
“Os contratos de planos de saúde possuem a característica de serem totalmente adesivos, ou seja, as operadoras ou seguradoras de plano de saúde designam unilateralmente todas as cláusulas do contrato, sem qualquer participação do usuário, obrigando o consumidor a acatar as coberturas dispostas no contrato”, explica o deputado Paulo Duarte. “Entendendo os contratos de planos de saúde como instrumentos respaldados pelo Direito do Consumidor, as condutas de lealdade, informação, lisura, cooperação e boa-fé, também devem ser mais do que visíveis, garantindo o equilíbrio contratual entre as partes”, finalizou o parlamentar.
O projeto será encaminhado para sanção do governador Eduardo Riedel.
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