Todas as mortes registradas nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), nos Centros Regionais de Saúde (CRSs) e no Serviço de Atenção Domiciliar de Campo Grande passarão a ser analisadas por uma comissão permanente criada pela Secretaria Municipal de Saúde (Sesau).  A medida foi publicada no Diário Oficial desta sexta-feira (7) e estabelece uma rotina centralizada de revisão dos óbitos ocorridos na rede municipal de urgência e emergência.

A comissão terá acesso a prontuários, laudos de necropsia e relatórios elaborados pelas unidades de saúde. A proposta é identificar padrões, possíveis falhas no atendimento e situações que necessitem de esclarecimento. O acompanhamento será feito nas seis UPAs, nos quatro CRSs e no serviço de atendimento domiciliar. Pela resolução, todos os óbitos registrados nesses locais deverão passar pela avaliação do grupo.

Quando houver dúvidas sobre a assistência prestada ao paciente, o caso poderá ser classificado como "óbito a esclarecer". A comissão, no entanto, não terá competência para afirmar que houve erro, negligência, imprudência ou imperícia por parte de profissionais de saúde. Esse tipo de conclusão continua sob responsabilidade dos respectivos conselhos de classe.

Caso sejam identificados indícios de irregularidade, o processo deverá ser encaminhado à Gerência da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (GRAUE) em até cinco dias úteis. A partir da análise, poderão ser acionadas estruturas como a Comissão de Ética Médica e a Comissão de Ética de Enfermagem.

A resolução também determina comunicação à área de segurança do paciente quando a morte estiver relacionada a evento adverso grave, falha sistêmica ou problemas recorrentes identificados nos registros de atendimento.

A comissão produzirá relatórios mensais e anuais com dados dos óbitos para identificar padrões e orientar melhorias na rede municipal, incluindo revisão de protocolos, medidas preventivas e ações para reduzir a mortalidade. O grupo será formado por seis titulares — três médicos, dois enfermeiros e um profissional de outra área da saúde — e seis suplentes, com mandato de dois anos.

Os integrantes da comissão deverão assinar termos de confidencialidade e manter sigilo sobre os casos analisados, sendo proibido compartilhar prontuários e discussões em aplicativos como WhatsApp e Telegram ou redes sociais. A revisão de óbitos já é prevista pelo Conselho Federal de Medicina, mas a novidade é a criação de uma comissão permanente para acompanhar e analisar de forma centralizada as mortes ocorridas na rede municipal de urgência.

Caso recente

Um caso ocorrido neste ano ajuda a dimensionar a importância da revisão prevista pela Sesau. João Guilherme Jorge Pires, de 9 anos, morreu em abril após passar por diferentes unidades de saúde de Campo Grande. O menino havia procurado atendimento médico em mais de uma ocasião depois de sofrer uma queda. Ele chegou a receber alta, mas retornou dias depois à unidade do Universitário desacordado.

Segundo informações registradas no prontuário, houve um problema durante o procedimento de intubação realizado na unidade. João foi encaminhado para a Santa Casa de Campo Grande, mas não resistiu. O caso foi registrado na Delegacia de Pronto Atendimento Comunitário (Depac) Centro como homicídio culposo e passou a ser investigado.